domingo, 21 de agosto de 2011

TEMA 11 FARMACOLOGÍA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Y LA SANGRE

Tema 11  Farmacología del Sistema Cardiovascular y la sangre



Los fármacos que veremos en el siguiente tema comprenden, por un lado, los que actúan sobre el corazón y vasos sanguíneos; y por otro, los que afectan al colesterol y los  triglicéridos y la coagulación de la sangre. En cuanto a los fármacos para el sistema cardiovascular, empezaremos con dos grupos importantes: glucósidos digitálicos y simpaticomiméticos. El resto de fármacos los veremos agrupados por su uso en las patologías cardiacas más importantes, como la hipertensión, arritmias, shock e insuficiencia cardiaca. En este tema es importante razonar el por qué del uso de cada grupo de fármacos en cada una de estas enfermedades.

Glucósidos cardiotónicos
Estos principios activos se extraen de la Digital, una planta herbácea pequeña. Se usan cuando se quiere conseguir que el corazón “trabaje más intensamente“: consiguen que el músculo cardiaco se contraiga con más fuerza y que mejore el ritmo de latido cardiaco.

Los glucósidos cardiotónicos son la Digoxina y la Digitoxina. Hay algunas diferencias farmacocinéticas entre ellas, por ejemplo que la digitoxina se absorbe mejor por vía oral, pero la digoxina tiene una vida media más corta, etc. El más utilizado es la digoxina, la digitoxina está en desuso.

Los glucósidos cardiotónicos mejoran la contractibilidad cardiaca. Actúan  por inhibición de la bomba Na+/K+-ATPasa, lo que se traduce en un incremento de la contracción de la célula muscular cardiaca. Se usan en insuficiencia cardiaca crónica, pero también influyen en la transmisión de los impulsos nerviosos que llevan la “orden de contracción” a lo largo del corazón y son útiles por tanto en arritmias, logrando una normalización del ritmo cardíaco. Podemos decir, en resumen, que producen una “mejora en la contractibilidad” (tanto en la fuerza como en el ritmo) del miocardio.


La toxicidad por cardioglucósidos es más probable que aparezca si el paciente tiene niveles de potasio en sangre bajos. Y muchas veces es así, por que los pacientes con problemas del corazón suelen estar tomando diuréticos, que producen una eliminación excesiva de potasio por la orina.
Los glucósidos cardiotónicos tienen un margen terapéutico estrecho y pueden dar problemas de toxicidad. La toxicidad (que es grave) se manifiesta por la aparición de:

-          arritmias (pueden llegar a ser mortales)
-          anorexia, nauseas, diarrea
-          fatiga y somnolencia
-          alteraciones visuales

La concentración del glucósido que produce efecto terapéutico solo es un poco inferior a la que produce los efectos tóxicos, por lo que son fármacos difíciles de controlar.

Los digitálicos interaccionan con muchos fármacos y pueden tener lugar efectos tóxicos. En un paciente bajo tratamiento con digitálicos, hay que asegurarse de que no hay una interacción peligrosa antes de administrar otro fármaco.

Simpaticomiméticos
La actividad del Sistema Nervioso Simpático aumenta el ritmo y la fuerza de contracción del corazón, es decir, aumenta el gasto cardíaco. Tanto en el shock como en la insuficiencia cardiaca interesa aumentar la cantidad de sangre que puede “movilizar” el corazón. Podemos hacer “trabajar más” al corazón por medio de un simpaticomimético.
La dobutamina es un agonista beta que puede incrementar la fuerza con la que se contrae el corazón sin cambiar la presión sanguínea ni la frecuencia cardiaca. Esto resulta útil en el tratamiento del shock y la insuficiencia. La Dobutamina (agonista 1) se usa para aumentar el gasto cardíaco en la insuficiencia y en el tratamiento del shock.

Otro fármaco alternativo para la insuficiencia, que además tiene un efecto protector sobre el riñón, por que dilata la arteria renal, es la dopamina, que se usa en pacientes con la funcionalidad renal disminuida, para preservar el flujo de sangre al riñón. Es también un agonista beta-1.La Dopamina se usa para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda, y se usa en lugar de la dobutamina en pacientes afectados del riñón. Tanto la dopamina como la dobutamina se administran por vía IV.

1. Antihipertensivos

La cantidad total de sangre esta cuidadosamente controlado por el organismo para que llene el espacio disponible del interior de los vasos sanguíneos, sin que exceda ni falte líquido para ocupar adecuadamente este volumen. Los mecanismos de control que regulan el volumen de sangre (volemia) son complejos, y en ellos están involucrados el corazón, el riñón y los propios vasos sanguíneos. En caso de que estos órganos fallen en la regulación, el volumen de sangre puede ser superior al necesario para llenar adecuadamente el espacio disponible en los vasos, y la sangre estará a una presión más elevada de lo normal: es la hipertensión. La hipertensión hay que tratarla farmacológicamente: si no se trata, al cabo de los años puede desembocar en patologías graves. Se considera que existe hipertensión cuando se superan los valores de 90 mmHg en diástole y 140 mmHg en sístole.
La presión arterial depende del gasto cardiaco (el volumen de sangre por minuto que expulsa el corazón) y de la resistencia periférica vascular o RPV (si algunos de los vasos sanguíneos están “contraídos” o incluso “cerrados”, el espacio interior total de vasos disponible para el flujo de sangre es menor, con lo que la sangre impulsada por el corazón debe oponerse a una mayor resistencia en su avance, lo que aumenta su presión). La RPV se debe a la contracción de las arteriolas: está regulada por el grado de constricción arteriolar. Resumiendo todo lo anterior, en un lenguaje coloquial y según un esquema simplificado:
El corazón impulsa un gran volumen de sangre + constricción arteriolar (es decir, la RPV es alta) à la sangre se encontrará sometida a gran presión à sube la P sanguínea

Si baja la RPV (vasodilatación) à la sangre tiene “mucho espacio disponible para fluir” à baja la P sanguínea

Si el corazón impulsa poca sangreà “poca sangre para llenar los vasos arteriales” à baja la P sanguínea

Si el volumen total de sangre es “excesivo” à “demasiada sangre para el limitado espacio de los vasos sanguíneos” à sube la P sanguínea

¿Cómo podemos intervenir farmacológicamente para disminuir la P sanguínea? Pues de acuerdo a la tabla-resumen anterior, podemos hacer:

- dar diuréticos, para eliminar líquidos, y que el volumen de la sangre sea menor
- dar vasodilatadores, que relajen los vasos sanguíneos (¯ RPV)
- dar fármacos que disminuyan la cantidad de sangre que expulsa el corazón (hacer que el corazón trabaje menos)
- intervenir con fármacos sobre los sistemas de regulación de la P sanguínea, para que disminuya

Diuréticos · Tiazidas
            · Diuréticos del asa
            · Ahorradores de potasio

Fármacos que disminuyen el gasto cardiaco o la RPV


      Vasodilatadores directos
            · Bloqueantes de canales del calcio
            · Otros
      Depresores del SN Simpático
            ·  y  bloqueantes
            · clonidina

Fármacos que interfieren con el sistema Renina-Angiotensina


            · IECAs (Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina)
            · Antagonistas del receptor de angiotensina II

TABLA: fármacos que se usan en el tratamiento de la hipertensión
(hay que memorizar y razonar esta tabla)

Diuréticos
Los diuréticos son los fármacos que incrementan la producción de orina. Existen muchos fármacos con acción diurética, pero pueden clasificarse en tres categorías: tiazidas, diuréticos del asa y diuréticos ahorradores de potasio.

Las Tiazidas son los fármacos de elección para tratar la hipertensión primaria. Estos diuréticos se ha visto que reducen la mortalidad en pacientes con hipertensión primaria. Tienen una acción más suave que los diuréticos del asa, que tienen un efecto diurético más intenso, más eficaz.

Las tiazidas y los diuréticos del asa pueden producir hipopotasemia (disminución del potasio en sangre). Ese efecto adverso no lo tienen los diuréticos ahorradores de potasio.

Los diuréticos del asa se usan para reducir el edema pulmonar en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva; y en hipertensión por insuficiencia renal. Se usan en edema pulmonar por que ejercen su acción con gran rapidez e intensidad (recordemos que el edema en el pulmón impide la correcta ventilación: el paciente “se ahoga”). También se usan en pacientes con hipertensión a consecuencia de una insuficiencia renal (recordemos que el riñón interviene en la regulación de la P sanguínea). El mecanismo de acción de estos fármacos es la inhibición de la reabsorción de cloruro en el asa de Henle, de ahí su nombre.

Los diuréticos ahorradores de potasio, como la Espironolactona, no eliminan sino que retienen potasio, y pueden producir hiperpotasemia. Estos fármacos son poco potentes y suelen usarse combinados con los anteriores, mucho más efectivos.




      Tiazidas                        Diuréticos del asa    Ahorradores de potasio

CLOROTIAZIDA                FUROSEMIDA         ESPIRONOLACTONA
HIDROCLOROTIAZIDA   bumetanida                 amilorida
clortalidona                            torsemida                    triamtereno
 







       TABLA: diuréticos usados en el tratamiento de la Hipertensión

Bloqueantes de los canales de calcio
Los Bloqueantes del calcio impiden la entrada del calcio extracelular en la célula. El efecto es un descenso en la contractibilidad del músculo liso vascular que produce una disminución de la postcarga (es decir, la RPV). Veamos como: el calcio es necesario para la contracción muscular. Cuando una célula muscular tiene que contraerse, debe producirse la entrada del calcio del medio externo hacia el interior celular a través de los canales de calcio (que se abren en ese momento). Si los bloqueamos con un calcibloqueante, se inhibe la entrada de calcio en la célula y se disminuye la capacidad de contracción del músculo. Si ese músculo es el de una arteria, el efecto va a ser una relajación del vaso sanguíneo.

TABLA: calcibloqueantes           VERAPAMIL         felodipina
                                   DILTIAZEM         nicardipina
                                   NIFEDIPINA        nisoldipina
                                  

Los bloqueantes de los canales de calcio inhiben la entrada de calcio en la célula y causan vasodilatación. El efecto es una disminución en la postcarga. El músculo liso que rodea el vaso sanguíneo se relajará y aumentara el calibre del vaso. El corazón tiene ahora que hacer ahora menos trabajo para impulsar la sangre por los vasos dilatados (disminuye la postcarga).

Al tomar calcibloqueantes, pueden presentarse efectos adversos como hipotensión, dolores de cabeza, laxitud, etc. Son debidos todos a la vasodilatación. Los efectos colaterales comunes de los calcibloqueantes son debidos a su acción vasodilatadora.

Nitratos
El óxido nítrico es un gas producido en algunas células (por ejemplo, las células del endotelio vascular) que funciona como neurotransmisor. En concreto, el óxido nítrico produce la relajación del músculo liso de la pared de los vasos sanguíneos, es decir, produce vasodilatación. Se cree que los nitratos son fármacos que inducen vasodilatación por que se convierten en óxido nítrico. Estos fármacos son fáciles de identificar: contienen “nitro”, “nitrato” o “nitrito” en sus nombres; como por ejemplo, el nitrato de amilo, la nitroglicerina o el mononitrato de isosorbide.
Los nitratos producen vasodilatación. La consecuencia sobre el corazón de la vasodilatación periférica es una disminución de la precarga. Aunque no se usan mas que para algunas patologías concretas y no como terapia común para tratar la hipertensión. Su uso fundamental es en la insuficiencia cardíaca, angina de pecho, y para crisis hipertensivas (shock hipertensivo; se utiliza el nitroprusiato).
La Nitroglicerina se usa como agente antianginoso. Es el fármaco de elección para el espasmo agudo coronario. Se cree que produce un rápido efecto vasodilatador directo en los vasos sanguíneos que riegan el propio corazón. Se suele administrar por vía sublingual, por que así se consigue una acción casi inmediata (por esta vía el fármaco llega rápidamente al corazón). Por vía oral en cambio sufriría en gran medida el primer paso hepático. También se suele aplicar como parche transdérmico, para mantener la acción del fármaco durante un tiempo prolongado. El Dinitrato de Isosórbide es un nitrato que si puede darse por vía oral, y además posee una vida media prolongada.

El Nitroprusiato se usa en emergencias médicas para bajar rápidamente una presión sanguínea elevada. Se administra por perfusión intravenosa continua. Es fármaco de elección en casos de shock hipertensivo. Mediante ajustes en la velocidad de perfusión del fármaco, podemos controlar la presión sanguínea del paciente al nivel deseado.

Los efectos secundarios de los nitratos son dolores de cabeza e hipotensión postural. Ambos efectos son fáciles de razonar, derivan de la acción primaria del fármaco: la dilatación de los vasos cerebrales puede producir dolor de cabeza y, cuando el paciente se levanta desde una posición sentada o tumbada, hay un mecanismo de ajuste fisiológico mediado por el SN Simpático que rápidamente contrae los vasos sanguíneos para que se mantenga la presión sanguínea normal (pero el “reajuste” no funcionará con la rapidez normal debido a la acción vasodilatadora del fármaco, que se opone a ello).

Fármacos que actúan en el stma. renina-angiotensina
En el riñón hay receptores de oxígeno que, cuando hay poco aporte sanguíneo y llega poco O2, inducen la liberación de renina a nivel de la nefrona. La renina produce el paso de Angiotensinógeno a Angiotensina I, la cual se transforma por medio de la enzima convertidora de angiotensina en Angiotensina II. Esta sustancia es un vasoconstrictor muy potente que aumenta la Parterial, y también libera aldosterona, la cual a su vez aumenta la reabsorción de Na+ y agua, lo que también contribuye a aumentar la Parterial.

El Captopril y el Enalapril son inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina que se usan en insuficiencia e hipertensión. Los Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina se llaman también “IECAs”.

TABLA: inhibidores           CAPTOPRIL   ENALAPRIL
    de la ECA           lisinopril  ramipril
                              quinapril   moexipril
           
Otro grupo de fármacos que actúa sobre el sistema renina-angiotensina son los antagonistas del receptor de angiotensina II, como el ibersartan, losartan, valsartan, candesartan, etc. Estos fármacos impiden la activación  por la angiotensina II de su receptor, con lo que el efecto será idéntico al de los anteriores: disminución de la P sanguínea.


Otros vasodilatadores directos
Existen algunos vasodilatadores más utilizados en la hipertensión, como el minoxidil o la hidralazina. El Minoxidil y la hidralazina relajan las arteriolas y se usan en el tratamiento de la hipertensión.


Bloqueantes de los receptores alfa y beta
Los vasos sanguíneos vimos que tenían receptores 1 que, cuando son estimulados por el SN Simpático, producían vasoconstricción. Si damos un fármaco antagonista 1  selectivo que los bloquee, se dilatarán arterias y venas. Los antagonistas 1, como la Prazosina, se usan en el tratamiento de la hipertensión. Otras “azosinas” son la terazosina y la doxazosina.

Los beta-bloqueantes impiden la estimulación del corazón por el SN Simpático y se usan en la hipertensión. También se usan para la angina de pecho y las migrañas. Recordemos que en el corazón hay receptores 1 que son estimulados por la noradrenalina del SN Simpático aumentando la fuerza y frecuencia de contracción cardiaca. Un betabloqueante beta-1, como el propranolol, impedirá que lleguen los estímulos simpáticos al corazón.

Las señales o impulsos nerviosos que viajan por el SN Simpático tienen su origen en el SNC, que es quien realmente lo dirige todo. La clonidina y la metildopa actúan sobre el SNC produciendo una disminución en la actividad del SN Simpático, que se traducirá en un descenso de la P sanguínea. Son agonistas de receptores 2 del SNC que actúan reduciendo la descarga simpática a nivel central.

La clonidina reduce la descarga simpática actuando a nivel central, disminuyendo la presión de la sangre.


2. Fármacos usados en la insuficiencia cardiaca


La insuficiencia se debe a un corazón “perezoso” que no es capaz de bombear suficiente sangre para cubrir las necesidades circulatorias del organismo. El gasto cardíaco o volumen minuto es el volumen de sangre que el corazón puede bombear o expulsar en un minuto. Este parámetro mide el trabajo que realiza el corazón. Se dice que en la insuficiencia cardiaca el corazón no puede mantener un gasto cardíaco adecuado a las necesidades del organismo.
El tratamiento de la insuficiencia se dirige hacia la promoción de la contractibilidad cardiaca, el control del exceso de líquidos y la reducción del trabajo cardiaco.


Control del exceso de líquidos
La insuficiencia cardiaca esta asociada a la retención de sodio y agua, por lo que si eliminamos el exceso de agua y de este electrolito encontramos una mejoría de los síntomas. Ambos están asociados: si el cuerpo retiene sodio, retendrá en consecuencia más agua. El sodio lo podemos reducir controlando la dieta (que el paciente “no tome sal”); y el agua se puede disminuir dando un diurético (que aumentará la micción). Sin embargo, aunque los síntomas mejoran, la enfermedad sigue progresando, aún con el sodio y el agua bien controlados. Los Diuréticos para el exceso de fluidos y el control de sal en la dieta se emplean para mejorar los síntomas en la insuficiencia cardiaca.

Reducción del trabajo cardiaco necesario
Es recomendable una actividad física moderada para estos pacientes, ya que así reducimos el esfuerzo cardíaco. Pero, farmacológicamente, podemos reducir el trabajo cardiaco necesario mediante el uso de vasodilatadores. Los inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina (IECAs) como el Captopril y el Enalapril, son efectivos vasodilatadores para la insuficiencia cardíaca. También se usan otros vasodilatadores (hidralazina, nitropruside) y beta-bloqueantes (aunque parece ilógico, porque estos fármacos inhiben la contractibilidad cardiaca, si que tienen un efecto beneficioso cuando se administran en pacientes con insuficiencia cardiaca durante un tiempo largo).

Estimulación de la contractilidad cardiaca
La insuficiencia se debe a un corazón que no trabaja lo suficiente, por lo que podemos mejorar la situación patológica con fármacos como los digitálicos, que incrementan la contractibilidad del corazón. Se ha visto que mejoran los síntomas, pero no parece que mejoren la mortalidad. Los Digitálicos se usan en insuficiencia cardiaca porque mejoran la sintomatología.


3. Antiarrítmicos

Cuando el sistema de conducción de los impulsos nerviosos del corazón no funciona bien, pueden producirse alteraciones del ritmo cardíaco normal. Son las arritmias. La causa puede estar en una conducción del impulso anormal, en una alteración en la iniciación del impulso, o en ambas a la vez. Casi todas las arritmias se deben a una hiperexcitabilidad del corazón, con focos de células cardíacas que se contraen cuando no deben (focos ectópicos).

Según la fase del ciclo cardiaco que estén afectando, los fármacos que se utilizan en las arritmias se clasifican en 4 grupos o clases. En esta clasificación podemos “encajar” casi todos los fármacos antiarrítmicos, excepto algunas excepciones, que incluimos en el apartado “otros antiarrítmicos”.

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Clase I: bloqueantes de los canales de sodio. Dentro de la clase I existen tres subclases, la A, la B y la C:
La clase IA se usa en el tratamiento de las arritmias atriales y ventriculares. Los fármacos más importantes son la Procaína y la Quinidina.
La clase IB se usa para arritmias ventriculares agudas. El fármaco de elección es la Lidocaína.
La clase IC se usa para arritmias ventriculares crónicas.

Clase II: beta-bloqueantes. Este grupo es especialmente efectivo para tratar las taquicardias producidas por un incremento en la actividad del SN simpático. El propranolol es el prototipo de los antiarrítmicos beta-bloqueantes.

Clase III: bloqueantes de los canales de potasio. Los antiarrítmicos de clase III se usan para arritmias ventriculares intratables.

Clase IV: bloqueantes de los canales de calcio. Los calcibloqueantes de clase IV son más efectivos contra arritmias atriales que contra arritmias ventriculares.

Otros fármacos antiarrítmicos
La Adenosina es el fármaco de elección en el tratamiento de la arritmia supraventricular paroxísmica. Se inyecta por vía intravenosa para detener la arritmia. La Digoxina se usa para la fibrilación atrial.


4. Fármacos que incrementan la frecuencia cardiaca

Estos fármacos se usan para tratar la bradicardia. Como el ritmo cardíaco está controlado por el SN Simpático (que lo incrementa) y el SN Parasimpático (que disminuye el ritmo) podemos aumentar la frecuencia de latido del corazón con antagonistas muscarínicos (que bloquean el SN Parasimpático) o bien con agonistas adrenérgicos (que estimulan los receptores beta del corazón). La Atropina, Isoproterenol y Adrenalina se utilizan para estimular el ritmo cardiaco.
La atropina es un anticolinérgico (inhibe el Parasimpático); en cambio adrenalina e isoproterenol son agonistas adrenérgicos (estimulan el Simpático).


5. Antianginosos
El corazón aporta la sangre con oxígeno y nutrientes a todos los tejidos, incluido él mismo. Si el corazón está trabajando intensamente, necesitará un aporte mayor de sangre para cubrir la mayor demanda de oxígeno por parte de las células musculares cardíacas. Si el oxígeno que llega es insuficiente, aparece un dolor intenso (u opresión o malestar) en la zona torácica. Es la angina de pecho. Suele tener lugar cuando un paciente con las arterias coronarias “en mal estado” (por arteriosclerosis, por un vasoespasmo) realiza un esfuerzo físico que obliga al corazón a trabajar más de lo habitual. Es la llamada “angina de esfuerzo”. Si la patología coronaria es más grave, el dolor anginoso puede aparecer incluso cuando no se está realizando esfuerzo físico. Es la “angina de reposo”.

Los antianginosos son fármacos que impiden la aparición de las crisis anginosas (profilaxis) o suprimen el dolor cuando ya ha aparecido.
Se utilizan vasodilatadores (nitroglicerina y dinitrato de isosórbide) que aumentan el calibre de los vasos sanguíneos (con lo que el corazón recibe más sangre) y disminuyen el esfuerzo cardiaco (el corazón necesita trabajar menos y baja la demanda de O2); bloqueantes de los canales de calcio (que relajan el músculo liso del vaso sanguíneo, produciendo vasodilatación); beta-bloqueantes (reducen el trabajo cardiaco al inhibir los estímulos del simpático); y otros fármacos profilácticos como Dipiridamol (hoy se cree sin embargo que no es eficaz) y Molsidomina.


6. Fármacos para el shock
El shock consiste en un fracaso de la circulación periférica en la que se compromete la nutrición celular (y especialmente el suministro de oxígeno) debido a una perfusión inadecuada de los tejidos. Suele desarrollarse también una hipotensión, y resulta fatal en un porcentaje elevado de los casos. Las causas del shock son variadas: infarto, pérdida elevada de sangre, deshidratación, arritmias cardíacas, etc.
El tratamiento del shock va dirigido a restaurar la volemia, restaurar la competencia cardiaca, recuperar el tono vascular y reducir el sufrimiento celular.

Para tratar el shock se utilizan fármacos que restauran la volemia (soluciones de electrolitos; plasma sanguíneo; expansores plasmáticos, como los dextranos o PVP); fármacos que restauran la funcionalidad o competencia cardiaca (ya puede ocurrir que el corazón no funcione bien si hay estado de shock, lo que aún agrava más la situación), entre los que se encuentran los digitálicos, antiarrítmicos, dopamina, etc.; vasoconstrictores y vasodilatadores (que se usan para recuperar el tono vascular y la microcirculación sanguínea, según el médico especialista que trata el shock decida si inducir vasodilatación o vasoconstricción en un territorio); y fármacos que evitan el sufrimiento celular en los tejidos en los que la falta de riego sanguíneo ha ocasionado daños por la hipoxia  (glucocorticoides, oxigenoterapia, etc.). En resumen, los fármacos para el shock son restauradores de la volemia y de la funcionalidad cardiaca; vasoconstrictores y vasodilatadores; y fármacos que evitan el sufrimiento celular.


7. Fármacos para disminuir los niveles de colesterol y lipoproteínas
Los lípidos no son solubles en agua ¿Cómo consiguen viajar por sangre, que es un medios acuoso? Pues por medio de las Lipoproteínas, que son las que hacen posible su transporte por el plasma cuando son absorbidos en la alimentación por el intestino, o secretados por el hígado, etc. Las lipoproteínas son las HDL, VLDL, LDL y los Quilomicrones. El colesterol forma parte de las lipoproteínas: a las HDL se les suele llamar “colesterol bueno” y a las LDL y VLDL “colesterol malo”.

Los ataques al corazón, las enfermedades de las arterias coronarias, etc. han sido relacionados con niveles altos de colesterol y lipoproteínas en el plasma sanguíneo, por lo tanto nos interesa disminuir estos niveles cuando se presentan elevados, especialmente en pacientes con riesgo de sufrir patologías cardiovasculares. Podemos lograrlo mediante una dieta adecuada, o bien utilizando fármacos. Los fármacos “hipolipemiantes” tratan de incrementar la degradación de lipoproteínas, disminuir la producción de lipoproteínas o colesterol, o bien aumentar la eliminación de colesterol del organismo.

La síntesis de colesterol en el organismo está controlada por la enzima HMG-CoA. Si inhibimos esta enzima, disminuiremos la síntesis de colesterol. Las “estatinas” como la lovastatina, cerivastatina o la fluvastatina, son inhibidores de la HMG-CoA, que consiguen disminuir los niveles de colesterol y LDL.

Las sales biliares se secretan en el intestino con la bilis para ayudar en la digestión de los alimentos. Se reabsorben después en el mismo intestino: son “recicladas” y vueltas a utilizar. Las resinas colestiramina y colestipol son compuestos no absorbibles que unen sales biliares. Estas resinas captan las sales en su paso por el intestino (ya que se administran por vía oral al paciente) y las eliminan por heces. El hígado se ve obligado a fabricar más sales biliares para reponer esta pérdida. Como las sales biliares se sintetizan a partir de colesterol, el efecto final es una reducción en los niveles de colesterol del paciente.

Los “fibratos” como el clofibrato, fenofibrato y gemfibrozil; y el ácido nicotínico y derivados, que disminuyen el colesterol y los triglicéridos, también se usan en el tratamiento de las Hiperlipoproteinemias.

Las estatinas (Lovastatina), las resinas (colestiramina), los “fibratos” y el ácido nicotínico se utilizan para disminuir los niveles de lipoproteínas y colesterol.

8. Fármacos que actúan sobre la sangre: anticoagulantes, trombolíticos, antianémicos.

Anticoagulantes
Cuando se rompe un vaso sanguíneo, se dispara un sistema de protección que tratará de obturar o bloquear la rotura para evitar que se escape la sangre: el sistema de coagulación. Un tapón de plaquetas y moléculas de fibrina recubrirá la herida y cortará la hemorragia, impidiendo el derrame de sangre. Este “tapón” es el coágulo sanguíneo.

Daño en el vaso sanguíneo à Agregación de las plaquetas àActivación de la coagulación (intrínseca o extrínseca)    à Formación de fibrina (coágulo)


A veces este sistema falla y se “dispara” de forma innecesaria, produciendo la formación de un coágulo dentro de un vaso que no se había roto. El coágulo puede desprenderse y moverse por el interior del vaso: es el trombo. La formación de trombos  (trombosis) puede ser extraordinariamente peligrosa: el trombo puede obturar un vaso e impedir el riego sanguíneo a una zona del cerebro, del corazón (acabando en un infarto), un coágulo formado en una vena profunda del muslo puede desprenderse y ser transportado al pulmón (bloqueando una arteria y provocando una embolia pulmonar), etc.
El proceso de coagulación sanguínea recibe el nombre de hemostasis. Los anticoagulantes interfieren con la fase de coagulación de la hemostasis. Los más importantes son: la heparina, y la warfarina y acenocumarol (Sintron® ).

La hemostasis se llama a veces “cascada de coagulación” porque los factores de coagulación (son proteínas que se encuentran en la sangre), se activan unos a otros en secuencia según un mecanismo en cascada que acaba con la formación del coágulo. Estos factores se nombran mediante números romanos: factor XII, factor IX,  factor IXa,... etc. La cascada de coagulación puede activarse por dos vías: la vía intrínseca y la extrínseca. La intrínseca “reconoce” una herida o rotura en el interior del vaso: si hay un defecto en el endotelio interno, se inicia la coagulación por la vía intrínseca. La extrínseca “reconoce” que la sangre se está escapando del vaso: si la sangre entra en contacto con el tejido exterior, se activa la coagulación por la vía extrínseca.

Los anticoagulantes inhiben la formación de coágulos, pero no pueden eliminarlos cuando ya están formados. Si el coágulo ya está formado, únicamente pueden detener su crecimiento y desarrollo (o al menos enlentecerlo), e impedir la extensión del trombo. Se usan sólo de forma preventiva: para la profilaxis en los casos en que existe riesgo de trombosis. Por ejemplo, los pacientes con fibrilación atrial tienen riesgo de embolismo sistémico por formación de trombos, por lo que se tratan con anticoagulantes.
¿Por qué no sirven cuando ya se ha formado el coágulo? Porque actúan interfiriendo sobre los mecanismos que disparan la hemostasis. Si la coagulación ya se ha producido, el anticoagulante ya no tiene ocasión de actuar.

El efecto adverso principal de los anticoagulantes son las hemorragias. Este efecto apenas merece comentarios: al utilizar un anticoagulante inhibimos el “disparo” de la coagulación. Como consecuencia, el paciente puede sufrir hemorragias espontáneas.

La heparina debe ser siempre inyectada. No puede darse por vía oral o cutánea puesto que no se absorbe (es un polímero aniónico, es decir, una molécula grande y con muchas cargas negativas, por lo que no puede atravesar membranas celulares).

La heparina interfiere con los factores de coagulación inactivando la vía intrínseca y la extrínseca. El principal riesgo del tratamiento con heparina es el peligro de hemorragia. Existe sin embargo una heparina de bajo peso molecular que posee ventajas frente a la normal: una vida media más larga (puede darse una sola vez al día), puede administrarse por vía subcutánea, y tiene mucho menor riesgo de hemorragias.

La Protamina es un antagonista de la heparina que se usa en caso de hemorragias inducidas por heparina. Anula con rapidez el efecto anticoagulante de la heparina, por que se une a ella inmediatamente, formando un complejo inactivo (la protamina es una proteína catiónica: una molécula grande con muchas cargas positivas).

La Warfarina y las Cumarinas en general son los llamados “anticoagulantes orales”, que pueden darse por vía oral (a diferencia de las heparinas). Son antagonistas de la vitamina K: inhiben las vías de síntesis de vitamina K. Como la vitamina K se requiere para activar algunos factores de coagulación, los anticoagulantes orales interfieren con la activación de estos factores. Sin embargo, el efecto no será inmediato, ya que, en el momento de dar el anticoagulante, los factores ya están activados y sólo afectarán al factor de coagulación nuevo que se sintetice posteriormente y requiera activación. Por lo tanto, los anticoagulantes orales solo se usan cuando se requiere tratamiento a largo plazo.

La administración de vitamina K revierte los efectos de los anticoagulantes orales, pero su acción tarda unas 24 horas en aparecer. Las hemorragias son los efectos secundarios más importantes de los anticoagulantes orales, pero se revierten con la administración de vitamina K. Pero de nuevo el efecto no será inmediato, ya que se precisará un tiempo para que se activen los factores en presencia de la vitamina K.

La Warfarina (antagonista de la vitamina K) es el anticoagulante oral de elección. La dosis del anticoagulante oral se ajusta de forma individualizada al paciente. Seguidamente se controla la dieta (que no coma en exceso alimentos ricos en vitamina K, como las verduras) y que no tome otros medicamentos que puedan interferir con el anticoagulante (disminuyendo su absorción o provocando su eliminación).

Los anticoagulantes orales pueden interaccionar con una gran cantidad de otros fármacos. Muchos fármacos interaccionan con algún que otro medicamento, pero estos presentan más interacciones que cualquier otro grupo: muchísimos fármacos pueden aumentar o disminuir el efecto de un anticoagulante oral. Si el efecto farmacológico resulta incrementado, nuestro paciente puede tener hemorragias; si disminuye, puede provocarle (por ejemplo) una trombosis. Cuando damos un  anticoagulante oral y hay que administrar también otro fármaco, hay que consultar el prospecto u otra fuente de información farmacológica para asegurarnos de que no hay interacción.

Antiagregantes plaquetarios
Las plaquetas que circulan por sangre responden a la rotura de un vaso agregándose rápidamente alrededor del traumatismo y liberando el contenido de gránulos que contienen mediadores químicos que promueven la agregación de más plaquetas. A la vez, otros factores liberados por las plaquetas y el daño en el tejido inducen la activación de la cascada de coagulación, que en último término resulta en la formación de trombina, la cual convierte el fibrinógeno en fibrina. La fibrina se deposita formando una red o malla que estabiliza y cohesiona el tapón de plaquetas, constituyéndose el coágulo.

Cuando comienzan a agregarse en los primeros momentos de la formación del coágulo, las plaquetas sintetizan tromboxano A2 (TXA2), que es un factor que promueve la agregación de otras plaquetas: actúa como “llamada” para que se unan al coágulo más plaquetas.

Los antiagregantes plaquetarios inhiben la agregación de las plaquetas. Se utilizan para la prevención (profilaxis) de la trombosis arterial y durante el tratamiento de los ataques al corazón (infarto de miocardio).

El ácido acetilsalicílico (aspirina) y los AINEs en general inhiben la agregación de las plaquetas. Impiden la síntesis del tromboxano A2 al inhibir a la enzima ciclooxigenasa.

Los antagonistas del receptor IIb/IIIa  de la superficie de la plaqueta inhiben la agregación plaquetaria. Este receptor juega un papel clave en la agregación. Si lo bloqueamos con un fármaco antagonista, inhibimos la agregación. El Abcximab es un anticuerpo monoclonal que se une a este receptor, bloqueándolo. El Tirofiban en cambio es un antagonista del receptor.

El Dipiridamol se suele asociar a aspirina o Warfarina. Además de cómo antiagregante plaquetario, actúa como vasodilatador coronario. Otros antiagregantes plaquetarios son la Ticlopidina, el Clopidogrel y el Ridogrel.

Trombolíticos
Una vez reparada la herida, el organismo debe eliminar el coágulo para restablecer la circulación en el vaso sanguíneo. El trombo está cohesionado por la red de fibras de fibrina. La fibrinolisis es el proceso de rotura de estas fibras para disolver el trombo. Este proceso lo inicia la proteína plasmina, que cataliza la degradación de la fibrina. La plasmina se encuentra en la sangre como plasminógeno, que es la forma inactiva de la plasmina. La fibrinolisis comienza con la activación del plasminógeno en plasmina.

Los Trombolíticos son fármacos que se usan para deshacer trombos ya formados. Así como los anticoagulantes se usaban para prevenir la formación del trombo, pero no podían disolver un trombo ya constituido, los trombolíticos en cambio se usan para disolver trombos en arterias y venas, reestableciendo la circulación de la sangre. Son útiles en embolismo pulmonar, trombosis en las venas profundas y tromboembolismo arterial. Son particularmente efectivos en el ataque al corazón causado por un trombo que obstruye una arteria coronaria.

Los Trombolíticos activan el plasminógeno, este es su mecanismo de acción. Los trombolíticos más corrientes son la estreptoquinasa y la uroquinasa (los de 1ª generación); y los t-PA (activador plasminógeno de tejidos) y derivados, que son una 2ª generación de trombolíticos con menores efectos secundarios.

La disolución del trombo es más probable si no ha pasado mucho tiempo desde su formación. El tratamiento debe iniciarse tempranamente después de la formación del trombo. Cuanto más tiempo pase, más difícil será disolver el trombo.

El principal efecto adverso de los trombolíticos son las hemorragias. Esta reacción secundaria es de esperar dada la acción del fármaco y no merece comentarios adicionales.

La estreptoquinasa es antigénica y puede dar reacciones alérgicas. La t-PA es de origen humano y no es antigénica. La estreptoquinasa es el trombolítico más clásico. Es una proteína que se extrae de bacterias  (Estreptococcus) y por ello en ocasiones el sistema inmunitario la reconoce como antígeno y reacciona contra ella, produciendo anticuerpos. Estos anticuerpos se unen a la estreptoquinasa, inactivándola, y el fármaco no funciona. Por el mismo fenómeno, una reacción adversa a la estreptoquinasa que ocurre en algunos casos es la alergia (reacciones anafilácticas). La t-PA en cambio es una proteína de origen humano, por lo que no es antigénica (digamos que el sistema inmunitario la reconocerá como “propia” al ser una proteína humana). Existen también derivados de la t-PA (producidos por técnicas de ingeniería genética) que se diferencian en la rapidez de aparición de los efectos y en su duración. Son la alteplasa, tenecteplasa, reteplasa, etc.


Inhibidores de la fosfodiesterasa
La claudicación intermitente consiste en la aparición de dolor, debilidad y calambres en las extremidades inferiores que a menudo impiden a una persona caminar (es corriente en ancianos). Es un síntoma de enfermedad periférica arterial, que se trata con inhibidores de la fosfodiesterasa III. Estos fármacos ejercen su acción sobre muchos procesos relacionados con la circulación periférica, incluyendo la inhibición de la agregación plaquetaria, y también producen vasodilatación. La Pentoxifilina es un inhibidor de la fosfodiesterasa que se usa para tratar la claudicación intermitente.

Antianémicos.
La hemoglobina es la proteína que transporta el oxígeno en la sangre. Aunque el oxígeno puede disolverse por sí solo en el plasma sanguíneo, no puede hacerlo en cantidad suficiente como para satisfacer las necesidades del organismo. Gracias a la hemoglobina, que une oxígeno, la sangre puede transportarlo en cantidades mucho mayores. La hemoglobina se encuentra localizada en el interior de los glóbulos rojos.

Una anemia significa que el nivel de hemoglobina del plasma es inferior al normal. Esto puede ser debido a disminución del número de glóbulos rojos sanos, o bien a que la cantidad de hemoglobina total de la sangre está disminuida. Si hay una anemia, la capacidad para transportar oxígeno de la sangre se encontrará reducida.
Hay muchos posibles orígenes para la anemia y, antes de empezar un tratamiento, debemos determinar qué la produce, porque según sea la causa emplearemos una u otra terapia. Cuando hay deficiencia de ácido fólico o vitamina B12 no puede sintetizarse suficiente ADN, porque estas vitaminas intervienen en la síntesis de nucleótidos (recordemos que el ADN es un polímero de nucleótidos). Como resultado, hay una alteración en la fabricación de glóbulos rojos (eritropoyesis), porque esta implica una intensa multiplicación celular (con síntesis de ADN antes de cada división celular). Se generan pues pocos glóbulos rojos y que además son de un tamaño anormalmente grande: es la anemia megaloblástica.
Si en cambio hay una deficiencia de hierro, se afecta la síntesis de hemoglobina, porque la molécula de hemoglobina contiene un átomo de hierro (Fe2+). La sangre presenta pocos glóbulos rojos, más pequeños de lo normal y que además tienen poca hemoglobina: es la anemia ferropénica.

En conclusión, diremos que es necesario diagnosticar correctamente el tipo de anemia para instaurar el tratamiento adecuado.

La eritropoyesis se estimula en el organismo por una hormona que segrega el riñón: la eritropoyetina. Cuando la sangre contiene poco oxígeno, el riñón lo detecta y responde liberando eritropoyetina, que estimula la fabricación de más eritrocitos. Si el riñón no funciona bien (por alguna patología) puede haber anemia por déficit de eritropoyetina.

El ácido fólico y la vitamina B12 se dan por vía oral para el tratamiento de anemias producidas por deficiencias en estas vitaminas. Esta puede producirse si no se toma una dieta equilibrada que aporte las necesidades mínimas diarias, o cuando hay una enfermedad intestinal que reduce su absorción, o en el embarazo porque aumentan las necesidades de estas vitaminas.

La administración de ácido fólico puede encubrir un déficit en vitamina B12. Hay que tener cuidado con la administración de ácido fólico, porque puede compensar un déficit en vitamina B12. A veces ha sucedido que se ha dado ácido fólico a un paciente porque presentaba síntomas de anemia, y esta ha remitido, ocultando que la verdadera causa es un déficit de B12. Esto es porque el exceso de ácido fólico ha compensado la poca cantidad de B12 a nivel de la eritropoyesis, desapareciendo la anemia carencial por déficit en vitamina B. Pero las lesiones nerviosas que también provoca esta avitaminosis siguen progresando (aquí no hay compensación) y el médico no se da cuenta al no haber anemia megaloblástica que le oriente en el diagnóstico del déficit en vitamina B12.

El hierro se emplea como suplemento dietético para tratar la anemia por deficiencia de hierro. Se dan por vía oral sales de hierro como el sulfato ferroso, por ejemplo. La sobredosificación puede producir hemosiderosis (acumulo de hierro en los tejidos).

La Epoetina es la eritropoyetina humana. Este fármaco es la propia hormona humana, que se obtiene por técnicas de ingeniería genética. Se usa para el tratamiento de la anemia producida en los estadíos finales de la insuficiencia renal.

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