viernes, 22 de julio de 2011

TEMA 7. ANESTESIA GENERAL Y LOCAL: TIPOS DE ANESTESIAS LOCALES. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES. COMPLICACIONES Y SU TRATAMIENTO.


TEMA  7. ANESTESIA  GENERAL Y LOCAL: TIPOS DE ANESTESIAS LOCALES. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES. COMPLICACIONES Y SU TRATAMIENTO.

ANESTESIA GENERAL: Pérdida reversible mediada mediante fármacos de cualquier tipo de sensibilidad, en la que se somete al paciente a un sueño profundo del que no se puede despertar hasta que cesan los efectos del fármaco. Este estado se acompaña de atenuación de los reflejos del paciente así como de relajación muscular.
ANESTESIA LOCO-REGIONAL: Son técnicas de anestesia mediante las cuales el paciente deja de percibir sensaciones en una parte delimitada del organismo p.ej. anestesia epidural para el parto), pero no se le somete a un sueño farmacológico. Se elimina el dolor pero no la consciencia. Esto se hace empleando anestésicos locales (AL), que van a bloquear la transmisión nerviosa a mediante el bloqueo de los canales de sodio de las membranas neuronales. Estas técnicas de anestesia loco-regional se pueden realizar mediante:
1. LA INFILTRACIÓN DEL (AL) EN UNA ZONA A INTERVENIR.
2. APLICÁNDOLO (AL) SOBRE UN NERVIO O PAQUETE DE NERVIOS directamente, con lo que se interrumpe la transmisión nervios de la zona inervada por ese nervio.
3. TÉCNICAS DE BLOQUEO DEL EJE NERVIOSO O NEUROEJE
ANESTESIA EPIDURAL: el AL se deja ya dentro de la duramadre en el líquido cefalorraquídeo, en íntimo contacto con la médula espinal, por lo que su efecto, a igual cantidad de fármaco, es mucho mayor
ANESTESIA INTRADURAL O SUBARACNOIDEA bloquea las diferentes raíces nerviosas
Con ambas técnicas podemos lograr anestesia metamérica, es decir, bloqueamos diferentes dermatomas, en función de donde apliquemos la técnica y cuanta dosis de anestésico suministremos. En ambas técnicas podemos dejar un catéter para seguir administrando anestésico a lo largo del tiempo, convirtiendo la técnica en una técnica contínua. La anestesia subaracnoidea es de efecto prácticamente inmediato, a diferencia de la epidural que tarda unos minutos.

COMPLICACIONES DURANTE LA ANESTESIA.
REACCIONES SISTÉMICAS ADVERSAS A LOS ANESTÉSICOS.
Estas reacciones pueden ser frecuentes, graves y potencialmente mortales. Las reacciones aumentan en relación con el número de fármacos aplicados. Las reacciones sistémicas que se manifiestan con síntomas del sistema nervioso central y de los sistemas cardiovascular y respiratorio se deben a la absorción, por la circulación, de cantidades tóxicas de fármacos anestésicos locales o generales. Por tanto, los principales factores que dan lugar a estas reacciones son la captación vascular y el nivel circulante del anestésico en sangre. Las dosis tóxicas de algunos fármacos pueden deprimir la circulación periférica, al igual que el miocardio y centros medulares. Hay muchos fármacos que administrados de manera intravenosa provocan liberación de histamina, que es un mediador de reacciones alérgicas. Entre ellos encontramos:
Hipnóticos barbitúricos y no barbitúricos, como la ketamina, que puede ocasionar erupciones cutáneas
Los anestésicos locales tipo amida, que se asocian con reacciones del tipo anafilaxia. Los de tipo éster raramente producen alergias.
Relajantes neuromusculares como el atracurio o pancuronio son importantes liberadores de histamina. Los relajantes más implicados en reacciones anafilácticas son la succinilcolina y el rocuronio. Otros agentes o fármacos administrados como los antibióticos o el cemento óseo.
Expansores del plasma como el dextrano.

COMPLICACIONES CARDIOCIRCULATORIAS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL La causa más frecuente de la hipertensión arterial (HTA) es la existencia de una HTA previa. No obstante, durante la cirugía, estímulos como la estimulación laríngea durante la intubación, la anestesia superficial, el dolor, la ansiedad, la hipoxia o la hipercapnia por inadecuada ventilación también pueden producir HTA. También es muy frecuente la HTA debida a la insuflación del neumoperitoneo durante la cirugía laparoscópica. El tratamiento consiste en corregir las causas desencadenantes, como asegurar una adecuada analgesia o profundidad anestésica, y si no es suficiente se pueden administrar hipotensores.
HIPOTENSIÓN ARTERIAL Consiste en el descenso de la TA media por debajo de los límites normales del paciente y suele producirse por disminución del volumen intravascular por hemorragia aguda, vómitos, diarreas... También puede ser por causa farmacológica, ya que muchos agentes anestésicos provocan vasodilatación o depresión miocárdica. El tratamiento consiste proporcionar buenos accesos vasculares y suministrar fluidos intravenosos y/o vasopresores, así como adoptar la posición de Trendelenburg (los pies más altos que la cabeza) para mejorar el retorno venoso. Puede ser necesario dejar de administrar anestésicos o bien emplear los que menos efecto hipotensor tengan.
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS.
DIFICULTAD PARA EL CONTROL DE LAS VÍAS AÉREAS: La mascarilla facial puede ser difícil de ajustar y por ello la ventilación puede ser dificultosa (en desdentados, pacientes con barba o con nariz prominente).
Al realizar la inducción, la mandíbula se relaja y cae la lengua obstruyendo la glotis. Esto se suele solucionar desplazando la mandíbula hacia delante y arriba e hiperextendiendo el cuello, rotando lateralmente la cabeza o colocando una cánula de Guedel.
También pueden surgir complicaciones en la colocación de tubos de traqueostomía por falsas vías, intubar en esófago o dentro de un bronquio y presencia de intubaciones difíciles por múltiples causas.
LARINGOESPASMO La causa más frecuente son los estímulos irritantes de la vía aérea con un paciente no completamente anestesiado. Estos estímulos pueden ser secreciones, vómitos o sangre, intubación y estímulos dolorosos. El tratamiento consiste en profundizar la anestesia y eliminar el estímulo desencadenante, dar oxígeno al 100% y si no es suficiente en uno o dos minutos, ventilar con presión positiva.
BRONCOESPASMO. Se puede producir por asma o por respuesta local a una irritación de las vías aéreas por reacción anafilactoide a fármacos o transfusiones. Los fumadores y bronquíticos crónicos tienen unas vías aéreas más irritables y reaccionan de forma más importante a los estímulos. Puede estar provocado por estímulos nocivos igual que el laringoespasmo. Se auscultan sibilancias, taquipnea, disnea, disminución de la distensibilidad pulmonar con aumento de la presión de las vías aéreas, taquicardia e hipoxia. Puede llegar a dificultar mucho la ventilación del paciente. Una causa muy frecuente, sobre todo en niños, es la existencia de una infección respiratoria previa, por lo que ante un paciente con tos o expectoración, se debe demorar la cirugía para evitar complicaciones.
ASPIRACIÓN. El paciente anestesiado pierde los reflejos de la vía aérea del cierre glótico y la tos, pudiendo aspirarse si se produce regurgitación o vómito. Es más frecuente con el estómago lleno, pacientes con obstrucción intestinal... Siempre hay que tener a mano el aspirador al inducir al paciente. Si el paciente está dormido y tiene vómitos o regurgita sin que el manguito de neumotaponamiento selle completamente, debe colocarse al paciente en
posición de Trendelenburg y hacia un lado para que salga por gravedad y no pase a la vía aérea. Ante la sospecha de aspiración debe intubarse, dar oxígeno al 100%, aspirar el contenido traqueal. En casos graves puede precisar broncoscopia para extraer cuerpos extraños.
APNEA E INSUFICIENCIA VENTILATORIA. Los anestésicos pueden deprimir los estímulos que habitualmente desencadenan la respiración en un paciente, como son la hipoxia o la hipercapnia. Esto también ocurre con los opiáceos. También puede ocurrir que el paciente no haya eliminado completamente los relajantes musculares y por ello no sea capaz de ventilar correctamente. Las anestesias intradurales o epidurales altas también pueden producir ventilación insuficiente.
OTRAS COMPLICACIONES.
HIPOTERMIA: La hipotermia es una complicación frecuente en quirófano, debido a que los pacientes normalmente quedan expuestos sobre la mesa de quirófano. Esta complicación es mucho más marcada en pacientes ancianos y niños, por lo que se debe tener especial cuidado en estos grupos. Se debe tapar al paciente en aquellas áreas que no se vayan a intervenir, administrar fluidos previamente calentados, y si es necesario administrar calor mediante mantas térmicas de aire. La hipotermia se asocia a un despertar más prolongado, aumento en la tasa de infecciones, peor cicatrización y disminución del metabolismo.
REACCIONES TRANSFUSIONALES: La transfusión de productos hemáticos implica un bajo riesgo de transmisión de infecciones (hepatitis, VIH, infecciones bacterianas), así como de reacciones por incompatibilidad de grupos sanguíneo. La causa más frecuente de esto último es el error humano.
Las reacciones pueden ser leves, como urticaria y sensación de quemazón en la vena, o graves produciendo hipotensión, taquicardia, broncoespasmo, distrés respiratorio, hemólisis, alteraciones en la coagulación e incluso shock. Ante la sospecha, hay que interrumpir la transfusión, extraer 10 cc de sangre venosa y enviarlos al banco de sangre para evaluar la presencia de hemólisis y repetir las pruebas cruzadas.
Riesgos ocupacionales: La exposición crónica a los gases anestésicos puede tener un riesgo ligeramente mayor de abortos espontáneos y malformaciones congénitas en mujeres embarazadas. Tanto los hombres como las mujeres pueden tener un riesgo elevado de enfermedad hepática y enfermedad neurológica por exposición al óxido nitroso.

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