viernes, 6 de agosto de 2010

TEMA 4 CIRUGÍA PROGRAMADA


TEMA 4
CIRUGÍA PROGRAMADA

La Cirugía Programada, que puede ser:
- Esencial, debe realizarse para prevenir problemas
- Electiva, debe realizarse para mejorar la calidad de vida
- Opcional, que se hace a petición del paciente

Y recordemos que la cirugía se puede realizar con distintos objetivos o finalidades:
- Diagnostica
- Curativa
- Paliativa
- Reparadora
Existen procesos patológicos en el ser humano cuya curación pasa únicamente por la intervención quirúrgica y en está participan principalmente dos especialidades médicas, anestesiología y cirugía.
El cirujano, apoyado en la historia clínica, exploración física y algunos estudios complementarios, realiza el diagnóstico e indica intervención. A partir de ese momento comienza la preparación del paciente, tanto desde el punto de vista orgánico como psicológico.
Ya en l850, los pioneros en Anestesiología observaron que algunos procesos inter-recurrentes (edad, alteraciones cardiacas, pulmonares, etc.) modificaban los efectos de los gases inhalatorios. Por este motivo recomendaban el examen físico previo a la anestesia, para detectar anormalidades y no atribuirlas a efectos adversos de los medicamentos.
En los años 80, la valoración preanéstesica en la cirugía programada la realizaba el propio cirujano con los datos complementarios que creía oportunos y siempre con un informe del cardiólogo. Este informe seria fundamental en cuanto a la autorización o no de la intervención quirúrgica, por lo que recaía sobre él toda la responsabilidad. El anestesiólogo se limitaba a revisar los estudios efectuados en los momentos previos a la intervención.
Es por tanto, a partir de estas fechas, cuando se inicia la valoración preanestésica por el servicio de anestesiología, con una implantación progresiva de la misma, tanto en hospitales de la red privada, red pública, con diferentes formas de valoración.
La estancia preoperatoria depende de:
-  determinantes de planificación y organización hospitalarias
-  factores del proceso y del paciente, sobre todo su forma de acceso, sin relación con la edad. Así, el envejecimiento no debería suponer problema en la hospitalización quirúrgica urgente, aunque debe gestionarse mejor en la electiva.
La programación de los estudios preoperatorios debe disminuir la estancia preoperatoria, y, con ella, la estancia total y los costes directos.


OBJETIVOS FUNDAMENTALES DE LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA
- Reducir la morbimortalidad perioperatoria.
- Recabar información acerca de la historia clínica y solicitar pruebas de
  laboratorio necesarias para la intervención quirúrgica.
- Valorar los índices de riesgo anestésico-quirúrgicos.
- Obtener del paciente el consentimiento informado.
- Valorar la situación social del paciente.
- Familiarizar al paciente con información preoperatoria.
- Mejorar la calidad asistencial.

CIRCUITOS PREOPERATORIOS

El circuito preoperatorio I incluirá:
- La anamnesis o historia clínica
- La exploración física
- La analítica necesaria
- Se solicitará Rx de tórax al servicio de radiología contando cuando sea
  necesario con la colaboración del especialista correspondiente,  
  demandando su informe

El circuito preoperatorio II, incluirá:
- La realización y valoración de ECG
- Pruebas complemantarias de otros especialistas si fuesen necesarias  
   para completar la valoración, procurando no duplicar estudios ya  
   realizados.

    Por ejemplo un paciente diabético se remitirá al endocrinólogo para  
    ajustar las dosis de insulina, en caso de que la intervención quirúrgica  
    requiriese de ayuno prolongado postquirúrgico. De igual manera los  
    pacientes psiquiátricos cuyos medicamentos pueden potenciar en gran  
    medida los anestésicos utilizados.
- Consulta y valoración preanestesica, en la cual quedarán indicadas si            
  las hubiese:
·        las dificultades de intubación
·        necesidades de transfusiones  
·        necesidad de Unidad de Reanimación o UCI postquirúrgica

CONSULTA PREANESTESICA.-
Debe ser consulta externa de la especialidad, formando parte de la atención preoperatoria del paciente quirúrgico.
El paciente estudiado en la consulta programada de anestesia, el mismo día del ingreso en el centro, informará previamente al servicio de Anestesiología si desde el estudio preanestesico, ha habido algún problema intercurrente, dándosele o no el visto bueno, para la intervención.
En la consulta preanestesica se realizará lo siguiente:
·        Revisar detalladamente la historia clínica.
·        Interrogar y examinar el paciente.
·        Revisar los exámenes de laboratorio y prescribir los necesarios.
·        Prescribir la  medicación adecuada
·        Establecer con los elementos a su alcance el riesgo anestésico del caso.
La historia clínica debe estar enfocada a los aspectos del paciente que puedan relacionarse con la técnica anestésica pues, como decíamos al principio existen múltiples factores y procesos que pueden influir en el acto operatorio, produciendo alteraciones hemodinámicas graves. Desde problemas genéticos (que impiden metabolización de ciertos curares), hábitos, alergias, etc. Hasta pacientes que pueden rebosar salud, pero cuya intubación puede ser muy difícil o imposible con las técnicas habituales. Problemas neuromusculares que influyen en el tipo de técnica anestésica (tanto por la medicación como por el proceso patológico en sí); problemas psiquiátricos, o problemas endocrinológicos que influyen en el pre y post-operatorio; interacciones medicamentosas.

VALORACIÓN DEL RIESGO QUIRÚRGICO
Toda intervención quirúrgica ya sea por el procedimiento anestésico o por el trauma quirúrgico mismo, debe ser considerada una agresión al organismo lo que desencadenará una serie de eventos adaptativos.
La respuesta de cada paciente dependerá de su «reserva funcional» la que en gran parte estará determinada por sus patologías asociadas. De este modo, todo paciente debe ser evaluado en torno a su riesgo operatorio

El propósito de una evaluación perioperatoria no es descartar a los pacientes para la cirugía electiva, sino evaluar y, si es necesario, implementar medidas para preparar a los pacientes que van a cirugía  de alto riesgo.

El riesgo operatorio se define como la probabilidad de que un resultado adverso o la muerte, se produzcan con la cirugía o la anestesia.
Los métodos existentes para valorar el RO están diseñados para ser aplicados a un gran número de personas, deben ser sencillos de realizar y fácilmente reproducibles. Sin embargo, hay que tener en cuenta el caso individual («no hay enfermedades sino enfermos»).

Los factores de riesgo se pueden dividir en tres grupos:

1.- Aquellos que presenta el paciente sin tener relación con la  
     operación a practicar (patologías asociadas, estado físico
2.- Los factores que se derivan de la gravedad del proceso a operar  
     (peritonitis, shock hipovolémico, etc.).
3.- Los derivados del acto quirúrgico: anestesia, intervención quirúrgica,  
     recuperación, instalaciones, etc.).
Los Índices de riesgo son:
- Métodos de estimación de riesgo.
- El índice de riesgo debe ser: fácil y rápido de  utilizar.
- Aplicable en todas las instituciones
- Capaz de predecir riesgo operatorio en todos los pacientes, ya sean
  electivos o urgentes
De tal manera que, valorada la historia clínica y sus pruebas complementarias, así como estudiadas todas las posibilidades técnicas se hará una valoración del riesgo desde ópticas fundamentales:
Según el estado físico A.S.A. (Sociedad Americana de Anestesiología)
ASA 1: paciente normal y sano
ASA 2: paciente con enfermedad sistémica leve que no limita su actividad
ASA 3: paciente con enfermedad sistémica moderada o grave que limita
             sus actividades
ASA 4: paciente con enfermedad sistémica grave que constituye un riesgo  
             permanente para la vida
ASA 5: paciente muy grave con riesgo evidente de muerte en las próximas
            24 h, con intervención o sin ella.
E: situación de emergencia: además de registrar la puntuación ASA (1-5) se identifica a los pacientes que son sometidos a intervenciones de emergencia con el sufijo “E”.
Por ejemplo: sujeto sano con emergencia 1-E

Índice de riesgo cardiáco de Goldman
En 1977 Goldman L. y col. diseñaron un índice multifactorial para riesgo cardíaco
Nueve factores de riesgo independientes son evaluados en una escala de puntuación:

Factores de riesgo
Puntuación
Paciente
1
Presencia de 3er. Ruido en la auscultación cardíaca
11

2
Presión yugulovenosa elevada
11

3
Infarto agudo de miocardio en los pasados 6 meses
10

4
ECG: Contracciones arteriales prematuras o cualquier ritmo diferente al sinusal
7

5
ECG: > 5 contracciones ventriculares prematuras por minuto
7

6
Edad > 70 años
5

7
Procedimientos de emergencia
4

8
Cirugía intra-torácica, intra-abdominal, o aórtica
3

9
Mal estado general, metabólico…
3

Total



La puntuación total obtenida es usada para clasificar a los pacientes en 4 categorías de riesgo quirúrgico:

Clase
Puntuación
total
Ninguno o complicaciones menores
Complicaciones mayores
Muerte cardíaca
Clase I
0-5
99%
0,7%
0,2%
Clase II
6-12
93%
5%
2%
Clase III
13-25
86%
11%
2%
Clase IV
³ 26
22%
22%
56%



Describimos a continuación otros Índices de riesgo:
Índice POSSUM
(Physiological and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and Morbidity) es un sistema de clasificación de pacientes que se utiliza para predecir la mortalidad y la morbilidad ajustada a riesgo en gran variedad de procesos quirúrgicos.
Los índices POSSUM y Portsmouth-POSSUM se basan en variables antes y durante la cirugía y no sólo predicen la morbimortalidad, sino que también son útiles para valorar la calidad de la atención en salud.
Este índice tiene:
- Variables fisiológicas y operativas.
- Sus variables son objetivas y reproducibles.
El uso de un sistema de puntuación que pueda proporcionar una estimación objetiva del riesgo individual de mortalidad postquirúrgica del paciente es una gran ayuda para una correcta planificación de la estrategia terapéutica y para la gestión de recursos sanitarios, principalmente ante enfermos que requieren estancia y tratamiento en unidades de cuidados intensivos.

Clasificación del Índice de la vía respiratoria Mallampati
Clasificación según estructuras observables: (es una clasificación con una asociación de grados que puede orientar en la predicción de una intubación difícil):
  • Grado I, paladar blando + úvula + pilares
  • Grado II, pared faríngea posterior visible por detrás del paladar blando pero la base de la lengua no deja ver los pilares
  • Grado III, exclusivamente se ve el paladar blando
  • Grado IV, no se logra ver el paladar blando
"Aquellos pacientes en quienes no pueda visualizarse la pared faríngea posterior detrás del paladar blando, que tengan también una distancia tiroideo-mentoniana menor de 7 cm, muy probablemente tendrán dificultades para su intubación endotraqueal".

Para concluir diremos que los Sistemas de Clasificación de Pacientes (SCP), se catalogan en función de su finalidad en: 
(1) Indicadores de consumo de recursos.
(2) Indicadores de gravedad de la patología.
(3) Índices de diagnóstico.
(4) Índices Pronósticos.
(5) Sistemas de Ajuste de riesgo (SAR).

La utilidad de estos sistemas no es discutible, bien aplicados, nos van a permitir:
- definir la enfermedad, al enfermo y sus circunstancias fisiopatológicas,  
  los procedimientos, soportes aplicados y demás
- medir la evolución del paciente, la evolución de la enfermedad y la  
  respuesta al tratamiento
- comparar resultados, en igualdad de circunstancias, con otros  
  considerados como encomiables
- decidir en casos personales, basándose en la experiencia (validada
- evaluar las decisiones en función de todos los datos objetivamente  
    recogidos, medidos, comparados y analizados.

PACIENTES  DE ALTO RIESGO
·        Paciente cuyas reservas fisiológicas se encuentran comprometidas.
·        La cirugía mayor conlleva una respuesta inflamatoria sistémica con un requerimiento de oxigeno importante
·        El paciente debe ser preparado para la cirugía y uno de los objetivos será incrementar la oferta de oxigeno
Estos pacientes serán normalmente asistidos en UCI, donde
- Se debe llevar una terapia consistente de fluidos, pero basada en     
  objetivos.


- En el momento de llevar a un paciente de alto riesgo, es clara la  
   necesidad de optimizar su disponibilidad de oxigeno
- Existen parámetros oximétricos y hemodinámicos que debemos  
   monitorear y evaluar constantemente a fin de entender cual es la reserva  
   antes de la cirugía
En conclusión…
El paciente de alto riesgo debe ser evaluado de una manera integral, se le debe explicar su condición y utilizar los índices de riesgo para que el tome su decisión de acuerdo a los beneficios de la cirugía y los riesgos de la cirugía.

INFORMACIÓN
La información debe ser clara y extensa con relación a la demanda del paciente.
Si lo precisan, se comentarán las distintas opciones o técnicas anestésicas posibles, pero indicando que dicha técnica anestésica, será elección del anestesiólogo responsable durante la intervención quirúrgica, pues la labor del servicio de anestesia es emitir un informe completo desde el punto de vista de esta especialidad, pudiendo hacer un comentario de las preferencias del paciente sobre una u otra técnica anestésica.
Se informará de los cuidados, problemas y complicaciones que pudieran derivarse de las técnicas anestésicas. Especialmente sensibles en este apartado son los niños y las mujeres gestantes. Una vez concluida la información debe ser firmado por el paciente o responsable el Consentimiento, para la aplicación de las técnicas anestésicas durante el acto quirúrgico.
El anestesiólogo deberá indicar las horas de ayuno preoperatorio, en caso de ser necesaria la medicación anestésica mediata debe ser prescrita en la historia clínica, indicando droga, vía y horario.
PRUEBAS DE LABORATORIO Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Los estudios de laboratorio y exámenes complementarios deben ser dirigidos a:
- Determinar el estado funcional de órganos y sistemas
- Identificar las necesidades de tratamiento adicional
- Determinar riesgos de complicaciones postoperatorias.

Estudios de laboratorio:
·        Hemograma,  formula Leucocitaria, Plaquetas
·        Grupo Sanguíneo
·        Estudio de coagulación: Tiempo de protrombina
·        Análisis Urinario
·        Bioquímica básica: Urea, Creatinina, Glucemia, Ionograma

Exámenes complementarios:
·        Rx de tórax
·        ECG


MEJORA DE LA CALIDAD ASISTENCIAL
La consulta preoperatoria es uno de los puntos importantes de cara a la mejora de la calidad asistencial del paciente quirúrgico.
Hoy en día se nos plantea la discusión fundamentalmente en la medicina privada, sobre quién debe hacer la valoración preoperatoria del paciente quirúrgico.
Existen dos posibilidades:
1.- Los cardiólogos
Hasta la fecha el cardiólogo es el responsable del visto bueno para la intervención quirúrgica, desde el estudio de la patología cardiaca valorando el riesgo anestésico según sus criterios cardiológico y proponiendo una técnica anestésica determinada (general, loco-regional, etc.) si en el estudio descubre alguna contraindicación.
Realizan una valoración sin orientación anestesiológica, generalmente hacen la valoración según la escala de Goldman.
2.- Los anestesiólogos:
Realizan una valoración global del paciente, estudiando cualquier alteración intercurrente o de medicación que pueda influir en la respuesta de su organismo a las diferentes técnicas anestésicas.
¿Porque debe ser el anestesiólogo?
Por la mejor valoración global desde el punto de vista anestesiológico y porque hay mandamientos y ordenamientos jurídico legales que así lo dicen.
El estudio y valoración del riesgo preoperatorio o preanestesico, por ser referente para el cirujano y el paciente para el mantenimiento, aceptación y ejecución de la indicación quirúrgica deberá de realizarse inexcusablemente y por un anestesiólogo.
Se puede decir por tanto que la consulta preanestesica es el modelo mas actualizado par la valoración preoperatoria del paciente. Los informes de otros especialistas cualificados como cardiólogos, internistas, quedan un tanto limitados a su ámbito habitual de trabajo. Los anestesiólogos emiten un informe global de toda la patología existente y descubren otras patologías encubiertas que pueden influir en el acto anestésico.
El enfermo es un todo: su estudio no debe ser exclusivo de un solo especialista y su valoración preanestesica debe ser un sumatorio de informes veraces no inconexos.

CONCLUSIÓN
La valoración preanestesica se debe realizar en la consulta anestésica por el servicio de Anestesiología porque reduce la morbi-mortalidad; se realiza historia clínica con estudio y valoración del riesgo; se informa al paciente del plan anestésico, mejorando la relación medico-enfermo; se obtiene el consentimiento informado y se mejora por todo lo anterior la calidad asistencial. Se siguen así además las disposiciones legales para tal fin.
El consentimiento informado debe reunir determinados requisitos de:
- Información:
·        Patología y ttos alternativos
·        Tipo de intervención y abordajes
·        Postoperatorio: drenajes y estomas
·        Riesgos y complicaciones

- Entendimiento, aceptación y firma por parte del paciente.



CUIDADOS DE ENFERMERÍA PREOPERATORIOS EN CONSULTA EXTERNA

1.- Valoración inicial, que suele abordar los siguientes parámetros:
·        Estado físico, que incluye los sistemas respiratorios, cardiacos, etc.
·        Resultado de los análisis de sangre, estudios radiográficos y otras pruebas de diagnostico
·        Estado de nutrición y líquidos
·        Uso de medicamentos
·        Disposición psicológica para la cirugía
·        Consideraciones especiales, geriátricas, obesidad, incapacidades, etc.
2.- Plan de cuidados
3.- Educación sanitaria: fisioterapia respiratoria, cambios de posición y
     movimientos corporales activos, control del dolor, etc.

Enfermería también debe conocer determinados riesgos:

1.- Riesgos de las patologías:
·        Neoplasias: disproteinemias, anemias, infiltración vecindad.
·        Infecciones: diseminación y sepsis
·        Enfermedades inflamatorias: fistulizaciones
·        Discrasias sanguíneas: hemorragias

2.- Otros riesgos:

·        Edad:
Es conocido que la morbilidad y mortalidad es mayor en el paciente anciano, aunque probablemente sea por la mayor incidencia de patologías asociadas en este grupo de la población.
En relación a una posible contraindicación quirúrgica, debemos señalar no existe un límite de edad. Al respecto, hoy en día son operados pacientes que hace algunos años se consideraban «fuera del alcance quirúrgico». Debe destacarse el concepto de la edad «cronológica y biológica». Es decir hay pacientes de 80 años que pueden estar en tan buenas condiciones como uno de 60.

·        Obesidad:
Los pacientes obesos son con frecuencia de un riesgo operatorio elevado. La mayor parte de los casos fatales se deben a problemas respiratorios y cardiovasculares.
Hay comunicaciones que muestran una mayor tasa de seromas, infecciones de herida operatoria hernias incisionales, trombosis venosa profunda, etc.

·        Patología cardiaca:
Este es uno de los componentes esenciales del riesgo operatorio y el que ha sido mas extensamente estudiado.
El riesgo de reinfarto es alto cuando una operación electiva no cardíaca, se lleva a cabo en las semanas siguientes del infarto.
Un paciente con mala función ventricular tendrá una mala respuesta de adaptación al stress. Desde este punto de vista es muy importante interrogar al paciente sobre síntomas cardíacos (angor, síncope, disnea) y valorar su capacidad funcional
Hay que destacar que muchos pacientes cardiológicos están tomando ac. Acetilsalicílico. Para una operación electiva será aconsejable interrumpir este medicamento 10 - 15 días antes.

·        Patología pulmonar
Los pacientes con mayor riesgo de complicaciones pulmonares son los obesos, fumadores y limitados crónicos del flujo aéreo.
Muchas veces será necesario evaluar con una espirometría, especialmente si la intervención será en el tórax.
Esta comprobado que medidas de educación respiratoria, kinesiterapia (o cinesiterapia que es la terapia por el movimiento con la finalidad de aliviar el dolor, obtener una relajación, tonificar la musculatura y distender y dar elasticidad a estructuras retraídas o fibrosas), y un control farmacológico de la infección realizados en las semanas previas a la intervención, pueden mejorar los resultados.

·        Daño hepático crónico:
La mortalidad operatoria de estos pacientes es evidentemente mayor que la de la población general.
Las mismas drogas anestésicas y situaciones de hipovolemia pueden afectar la función hepática.
Desde el punto de vista del cirujano, se debe tener especial precaución con los trastornos de coagulación (trombocitopenia, disfunción plaquetaria) y la cicatrización.
Una buena anamnesis y un juicioso examen físico, nos darán la clave para diagnosticar a estos pacientes.

·        Insuficiencia renal:
Su presencia aumenta la probabilidad de complicaciones sistémicas y fallo renal agudo en el postoperatorio.
El paciente insuficiente renal presenta una serie de trastornos hidroelectrolíticos, equilibrio ácido-base, anemia, hipertensión arterial y en algunos casos trastornos de la coagulación.

·        Diabetes:
La mortalidad operatoria del diabético es 2 o 3 veces superior al no diabético y la morbilidad está claramente aumentada.
En pacientes mayores de 50 años es frecuente la asociación de lesiones vasculares, cardíacas y el desarrollo de infecciones moderadas a graves.

·        Desnutrición:
Este factor ha sido analizado durante varias décadas pero ha cobrado gran importancia en los últimos 20 años.
Se ha señalado que las pérdidas de peso de un 20% se acompañan de una mortalidad de hasta un 20% en comparación a una mortalidad de un 3-4% cuando la pérdida de peso es menor.
Esta pérdida de peso previa puede ser explicada por anorexia, dificultad en la ingestión (disfagia), o un catabolismo acentuado (neoplasias).
Todo esto lleva a una pérdida marcada de las proteínas musculares y un descenso en las plasmáticas que se manifestarán en trastornos de cicatrización, alteración de la inmunidad y pérdida de la fuerza muscular respiratoria.
De este modo aparece el concepto de la Asistencia Nutricional Intensiva cuyo objetivo es mejorar las condiciones nutricionales previas a un procedimiento quirúrgico mayor.
Frente a un procedimiento electivo, el mejor balance costo/beneficio será optimizar los parámetros nutricionales previo a la intervención.

·        Patología péptica:
La patología péptica gastroduodenal es bastante prevalente en nuestra población, especialmente en los grupos jóvenes. Dado el stress que significa una intervención quirúrgica, sumado al uso de antiinflamatorios no esteroideos como analgésicos, no es infrecuente la reactivación de una úlcera durante el período perioperatorio, que puede manifestarse a través de una hemorragia digestiva alta.
Nuevamente una buena anamnesis nos puede alertar y de este modo se puede programar un examen endoscópico previo a la intervención. Todos estos pacientes serán protegidos profilácticamente con Famotidina, Omeprazol.


Todos los factores antes analizados apuntan a dar la mayor seguridad al paciente.
En la medicina actual debemos tener en cuenta el gran costo de la salud. Sin duda que un «chequeo» completo que permita cubrir todos los factores que pueden estar asociados a complicaciones postoperatorias dará un mayor «respaldo» al cirujano y «seguridad» al paciente, de este modo, la evaluación preoperatoria debe ser definida de acuerdo al riesgo particular del paciente.


Factores específicos al procedimiento a realizar:
Un buen ejemplo es la preparación para una cirugía de colon.
No cabe ninguna duda que el riesgo de complicaciones será elevado en aquellos pacientes que se operan sin una preparación adecuada.
El esquema actual incluye, régimen hídrico amplio, el uso de preparaciones o soluciones evacuantes orales y antibióticos profilácticos el día anterior a la cirugía.

3.- Riesgos de la intervención:
·        Hemorragias operatorias
·        Contaminación
·        Diseminación
·        Anastomosis: dehiscencias
·        Prótesis: infección y rechazo
·        Posibilidad de ostomía
·        Cambios de técnica quirúrgica

4.- Otro aspecto importante lo constituye la evaluación del riesgo de infección de herida operatoria de acuerdo al tipo de intervención a realizar.
Las operaciones se dividen en: (según el riesgo de infección y la profilaxis antibiótica preventiva necesaria)

a)  Limpias
Cuando la cirugía es sobre tejidos no inflamados, sin penetración de vía aérea, digestiva o genitourinaria. 
1 - 4%  riesgo de infección
Profilaxis antibiótica no (con excepciones) 

b) Limpia-contaminada
Cuando hay apertura de cavidades ya sea aérea, digestiva o genitourinaria. Sin vertido importante de contenido. Pe: Apendicectomía, colecistectomía.  
5 - 15%  riesgo de infección
Profilaxis antibiótica si (salvo excepciones) 


c) Contaminada
Cuando la incisión se realiza sobre tejidos inflamados, sin pus.
Apertura de tubo digestivo con vertido importante del contenido.
Heridas accidentales recientes.
Si existe grave transgresión de la técnica aséptica. 
16 - 25%  riesgo de infección
Profilaxis antibiótica si (en todos los casos) 

d) Sucia
En casos de heridas accidentales con tejido desvitalizados, cuerpos extraños, contaminación fecal, etc.
Perforaciones viscerales, incisión sobre tejidos inflamados con pus. 
25 - 40%  riesgo de infección
Profilaxis antibiótica si, siempre en todos los casos  

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